Nuevas protecciones contra las facturas médicas sorpresa
Es probable que haya escuchado historias de amigos, o en las noticias, sobre las
facturas de saldo o las facturas sorpresa de los proveedores de atención médica. A
partir de 2022, entró en vigor una nueva ley, la Ley Federal No Sorpresas, que la/lo
protege de muchos tipos de facturas sorpresa. A continuación, podrá conocer los
aspectos básicos de las nuevas protecciones y algunos ejemplos de cómo pueden
proteger a los consumidores:
¿Qué es la facturación de saldos?
La facturación de saldos se produce cuando un proveedor de atención médica, por
ejemplo, un doctor, le cobra a un paciente después de que la compañía de seguros del
paciente haya pagado su parte de la factura. La facturación de saldos es la diferencia
entre lo que cobra el proveedor y el precio fijado por la compañía de seguros, después
de que el paciente haya pagado cualquier copago, coseguro o deducible.
La facturación de saldos puede ocurrir cuando un paciente recibe servicios de atención
médica cubiertos por un proveedor o un centro fuera de la red; como, por ejemplo, un
hospital.
Los proveedores de la red acuerdan con la compañía de seguros que aceptarán el
pago completo del seguro y que no aceptarán facturas de saldo. Los proveedores fuera
de la red no tienen este mismo acuerdo con las aseguradoras.
Algunos planes de salud, como los de la Organización de Proveedores Preferidos
(PPO) o los de Punto de Servicio (POS), incluyen cierta cobertura para la atención
fuera de la red, pero el proveedor podría aún cobrarle el saldo al paciente si no se
aplicasen las protecciones estatales o federales. Otros planes no incluyen la cobertura
de los servicios fuera de la red y el paciente es responsable de pagar todos los costes
de la atención fuera de la red.
Medicare y Medicaid tienen sus propias protecciones contra la facturación de saldos.
¿Qué es la facturación sorpresa?
La facturación sorpresa se produce cuando un paciente recibe una factura de saldo
inesperada después de recibir la atención de un proveedor fuera de la red o en un
centro fuera de la red, como un hospital. Puede ocurrir tanto para la atención de
urgencia como para la que no lo es. En general, los pacientes no saben que el
proveedor o el centro están fuera de la red hasta que reciben la factura.
Algunos estados, como Maryland, tienen leyes o reglamentos que protegen a los
pacientes contra la facturación sorpresa. Sin embargo, las leyes estatales no suelen
aplicarse a los planes de salud auto-asegurados, y la mayoría de las personas que
obtienen cobertura a través de un empleador están en planes de salud autoasegurados. Ahora, una nueva ley federal protege a los consumidores de los planes de
salud auto-asegurados, así como a los consumidores de los estados que no tienen sus
propias protecciones.
¿Qué protecciones existen?
Una nueva ley federal, la Ley No Sorpresas, lo/a protege de:
Las facturas sorpresa por servicios de urgencia cubiertos fuera de la red. Esto
incluye los servicios de ambulancia aérea, pero no incluye los servicios de
ambulancia terrestre, y
Las facturas sorpresa por servicios cubiertos que no han sido urgentes en un
centro de la red.
Se aplica la ley a los planes de seguro médico a partir de 2022. Se aplica a los
planes de salud auto-asegurados que ofrecen los empleadores, así como también a
los planes de las compañías de seguros de salud.
Un centro, como un hospital o una sala de urgencias independiente, o un
proveedor, como un médico, no puede cobrarle más que su coseguro, copagos
o deducibles de la red por los servicios de urgencia, incluso si el centro o el
proveedor están fuera de la red.
Si su plan de salud le exige que realice copagos, coseguros o deducibles por la
atención dentro de la red, usted será responsable de realizarlos.
La nueva ley también lo/a protege cuando recibe servicios que no son urgentes
por parte de proveedores fuera de la red, como un anestesista, en centros de la
red. Un proveedor fuera de la red no puede cobrarle más que los copagos,
coseguros o deducibles de la red por los servicios cubiertos que se presten en
un centro de la red.
Nunca se le puede pedir que renuncie a sus protecciones o que acepte pagar más por
la atención fuera de la red en un centro de la red para la atención relacionada con la
medicina de urgencias, la anestesiología, la patología, la radiología o la neonatología, o
para los servicios prestados por cirujanos auxiliares, hospitalistas (médicos que se
centran en la atención de los pacientes hospitalizados) e intensivistas (médicos que
atienden a los pacientes que necesitan cuidados intensivos), o para los servicios de
diagnóstico, que incluyen los servicios de radiología y laboratorio.
En algunas situaciones puede aceptar por adelantado que lo/a atienda un proveedor
fuera de la red, por ejemplo, si elige un cirujano fuera de la red y entiende que el coste
será mayor. El proveedor debe informarle por adelantado cuál será su parte de los
costes. Si usted hiciera eso, tendría que pagar la factura de saldo, así como también el
coseguro, las franquicias y los copagos de fuera de la red.
¿Qué más debo saber?
Su plan de salud y los centros y proveedores que lo/a atienden deben enviarle
una notificación sobre sus derechos según la nueva ley.
Si ha recibido una factura sorpresa que cree que no está permitida por la nueva
ley, puede presentar una apelación ante su compañía de seguros o solicitar una
revisión externa de la decisión de la compañía. También puede presentar una
queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. o la
Administración de Seguros de Maryland.
Para liquidar facturas, tiene disponible un proceso de resolución independiente
de conflictos (IDR), u otro proceso que su estado establezca. Los proveedores y
las compañías de seguros pueden utilizar este proceso para resolver disputas
sobre su factura sin ponerlo/a a usted en el medio. Un proceso similar de
resolución de disputas está disponible para las personas que no están
aseguradas, en ciertas circunstancias, como cuando los cargos reales son
mucho más altos que los cargos estimados.
Otras protecciones de la nueva ley exigen que las compañías de seguros
mantengan actualizados sus directorios de proveedores. También deben limitar
sus copagos, coseguros o deducibles a los importes dentro de la red si se basan
en información inexacta en un directorio de proveedores.
Puede obtener más información y presentar quejas ante las agencias federales
llamando al 1-800- 985-3059. Puede comunicarse con la Administración de
Seguros de Maryland al 1-800-492-6116.
